高額療養費制度とは
医療機関や薬局の窓口で支払った1か月（同月内）の自己負担額が、所得区分に応じた一定の限度額を超えた場合、その超えた額が後日払い戻される公的医療保険の制度です。
※ 以下の限度額は令和8年8月〜令和9年7月診療分の額です（厚生労働省公表資料）。
70歳未満の自己負担限度額（月額）
- 区分ア（標報83万円以上）：270,300円 + (医療費-901,000)×1%
- 区分イ（標報53〜79万円）：179,100円 + (医療費-597,000)×1%
- 区分ウ（標報28〜50万円）：85,800円 + (医療費-286,000)×1%
- 区分エ（標報26万円以下）：61,500円
- 区分オ（住民税非課税）：36,900円
多数該当
直近12か月間に高額療養費の支給を3回以上受けた場合、4回目から自己負担限度額が引き下げられます（多数該当）。
- 区分ア：140,100円 ／ 区分イ：93,000円 ／ 区分ウ・エ：44,400円 ／ 区分オ：24,600円
年間上限（年単位の上限額・令和8年8月新設）
令和8年8月診療分から、月単位の限度額とは別に、8月〜翌年7月の1年間に支払う自己負担の合計に上限が設けられました。1年間の自己負担がこの額を超えた分は、後から払い戻されます。この計算機では参考として表示のみ行い、月ごとの計算には含めていません。
- 区分ア・現役並みⅢ：1,680,000円 ／ 区分イ・現役並みⅡ：1,110,000円
- 区分ウ・区分エ・現役並みⅠ・一般：530,000円（年収約200万円未満の方は410,000円。令和9年8月以降に払い戻し）
- 区分オ・低所得Ⅱ：290,000円 ／ 低所得Ⅰ：180,000円
70歳以上の自己負担限度額（月額・世帯単位）
- 現役並み所得Ⅲ（課税所得690万円以上）：270,300円 + (医療費-901,000)×1%（多数該当 140,100円）。外来特例なし
- 現役並み所得Ⅱ（課税所得380万円以上）：179,100円 + (医療費-597,000)×1%（多数該当 93,000円）。外来特例なし
- 現役並み所得Ⅰ（課税所得145万円以上）：85,800円 + (医療費-286,000)×1%（多数該当 44,400円）。外来特例なし
- 一般所得：61,500円（多数該当 44,400円）。外来だけなら個人ごとに月22,000円、年間216,000円が上限
- 低所得Ⅱ（住民税非課税）：25,700円（多数該当 24,600円）。外来は個人ごと月11,000円、年間96,000円が上限
- 低所得Ⅰ（住民税非課税で年金収入80万円以下など）：15,700円（多数該当なし）。外来は個人ごと月8,000円
※ 「入院あり・世帯で合算」を選ぶと世帯単位の限度額、「外来のみ」を選ぶと個人ごとの外来上限（一般・低所得のみ）で計算します。現役並み所得の方は外来だけでも世帯単位の限度額が適用されます。
計算式と手順（この計算機の計算順）
- 窓口負担 ＝ 医療費総額（10割）× 負担割合（70歳未満3割・70〜74歳2割・75歳以上1割）
- 自己負担限度額 ＝ 所得区分ごとの式（上の表）。「4回目以上」を選ぶと多数該当の定額に切り替わる
- 高額療養費（払い戻し） ＝ 窓口負担 − 自己負担限度額（マイナスなら0円）
- 最終的な自己負担額 ＝ 窓口負担 − 払い戻し ＝ 限度額（窓口負担が限度額以下ならそのまま）
数値例1：70歳未満・区分ウ・医療費総額1,000,000円の場合。窓口負担は 1,000,000 × 30% ＝ 300,000円。限度額は 85,800 ＋ (1,000,000 − 286,000) × 1% ＝ 85,800 ＋ 7,140 ＝ 92,940円。払い戻しは 300,000 − 92,940 ＝ 207,060円。
数値例2：同じ条件で医療費総額200,000円の場合。窓口負担は60,000円、限度額は 85,800 ＋ 0 ＝ 85,800円。窓口負担が限度額を下回るため払い戻しは0円で、自己負担は60,000円のままです。医療費総額（10割）が286,000円を超えないと区分ウでは高額療養費は発生しません。
数値例3：70〜74歳・一般所得・入院あり・医療費総額500,000円。窓口負担は 500,000 × 20% ＝ 100,000円、限度額61,500円、払い戻し 38,500円。同じ月が外来だけなら個人ごとの上限22,000円が適用され、払い戻しは 78,000円。
早見表（70歳未満・医療費総額100万円の月・令和8年8月〜の額）
| 所得区分 | 窓口負担（3割） | 自己負担限度額 | 払い戻し |
|---|---|---|---|
| 区分ア | 300,000円 | 271,290円 | 28,710円 |
| 区分イ | 300,000円 | 183,130円 | 116,870円 |
| 区分ウ | 300,000円 | 92,940円 | 207,060円 |
| 区分エ | 300,000円 | 61,500円 | 238,500円 |
| 区分オ | 300,000円 | 36,900円 | 263,100円 |
| 区分ウ・多数該当（4回目以降） | 300,000円 | 44,400円 | 255,600円 |
| 区分ウ・医療費30万円 | 90,000円 | 85,940円 | 4,060円 |
| 区分ウ・医療費200万円 | 600,000円 | 102,940円 | 497,060円 |
申請先・申請期限・手続きの流れ
- 申請先：加入している公的医療保険の窓口。会社員なら協会けんぽの都道府県支部または健康保険組合、自営業者などは市区町村の国民健康保険担当、75歳以上は後期高齢者医療広域連合（窓口は市区町村）。
- 申請期限：診療を受けた月の翌月1日から2年。2年を過ぎると時効で請求できません。
- 必要書類：高額療養費支給申請書、医療機関の領収書（保険者により不要な場合あり）、振込口座。協会けんぽでは申請から支給まで診療月から3か月以上かかります。
- 窓口負担を最初から抑えたい場合：マイナ保険証を使って医療機関で「限度額情報の提供」に同意すれば、事前申請なしで支払いが限度額までになります。マイナ保険証を使わない場合は事前に「限度額適用認定証」を取り寄せます。
よくある間違い・注意点
- 月をまたぐと別計算：限度額は「1日〜末日」の暦月ごとに判定します。月末から翌月初めにかけての入院は2か月に分かれるため、それぞれの月で限度額を超えないと払い戻しがありません。
- 医療機関ごと・入院/外来ごとに分けて数える：70歳未満は、同じ月でも病院ごと、さらに入院と外来、医科と歯科で別々に集計し、それぞれ21,000円以上のものだけを合算できます。院外処方の薬局分は処方した医療機関の外来分に含めます。
- 所得区分は「標準報酬月額」で決まる：年収ではなく健康保険の標準報酬月額（国保は世帯の所得）で判定します。給与明細の「健康保険」欄や保険者からの通知で確認できます。
- 多数該当の回数は同じ保険者内で数える：転職して健康保険が変わると、前の保険者での該当回数は引き継がれません。
- 令和8年8月診療分からの額に対応：この計算機の限度額は、令和8年8月診療分から適用された見直し後の額（月単位の限度額の引き上げと年間上限の新設）です。令和7年8月〜令和8年7月診療分は見直し前の額（例：区分ウは80,100円＋(医療費−267,000)×1%）で計算されます。さらに令和9年8月診療分からは所得区分がさらに細かく分かれる予定で、この計算機は次回の改定時に更新します。実際の払い戻し額は保険者の通知で確認してください。
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